♣ nom & prénom ;
♣ départ ;
♣ retour ;
♣ raison ; (facultatif)

Code:

<blockquote>[color=cadetblue]♣[/color] [b]nom & prénom[/b] ;
[color=cadetblue]♣[/color] [b]départ[/b] ;
[color=cadetblue]♣[/color] [b]retour[/b] ;
[color=cadetblue]♣[/color] [b]raison[/b] ; [i](facultatif)[/i]</blockquote>